Внешний вид кожных покровов особенно много значит для человека. По цвету и состоянию кожи мы определяем, молод человек или стар, устал он или бодр, хорошо ли чувствует себя «в своей коже», «чувствует ли он кожей» что-либо. Кожу можно назвать зеркалом психических процессов.
Между состоянием кожных покровов и эмоциональным состоянием человека существует тесная взаимосвязь. Она особенно ярко отслеживается в рассказах пациентов о своем заболевании. Очень часто болезнь возникает после каких-либо травматических событий в жизни индивида, нахождением в состоянии сильного стресса или интенсивных переживаний. В настоящее время существуют разные представления об участии психического аппарата в механизме возникновения кожных нарушений, так же как и разное психологическое видение особенностей личности таких людей. Не углубляясь в сравнение и оценку разных теоретических воззрений о роли психического компонента в патогенезе кожных заболеваний, хочется выделить наиболее важные моменты, понимание которых необходимо при оказании психологической помощи таким пациентам.
Прежде всего, возникновение и прогрессирование кожных изменений, может выступать как защитная и приспособительная реакция психического аппарата индивида на значимые для его внутреннего мира жизненные ситуации, сопровождающиеся переживанием непереносимых для индивида чувств, фактически являющихся для его психики травматическими. Например, пациенты связывают появление симптомов заболевания с предшествующими событиями, где жизни угрожала опасность, происходили болезни и смерть близких людей, расставание, неудачи любовных отношениях. Часто бывает, что симптомы заболевания могут исчезать и не проявляться годами, пока в жизни пациента вновь не случится драматическая ситуация, сопровождающаяся сильным эмоциональным потрясением. Каждый повторный случай обострения способствует укоренению болезни, а возникновение кожной симптоматики, становится привычным путем отреагирования на волнующие события в жизни пациента. Личные истории составляют внешнюю или видимую сторону для наблюдения и осмысления возможных психологических причин возникновения заболевания, где сильное стрессовое состояние, психо-эмоциональное потрясение или невыносимая душевная боль, «как бы» переходят с психического на соматический уровень функционирования, в частности, на кожные покровы.
Кроме того, существуют более ранние и скрытые для исследований факторы, предрасполагающие к возникновения кожных заболеваний. В современной психоаналитической литературе есть предположение о глубоких бессознательных связях между кожными заболеваниями и психической структурой личности.
В возникновении предрасположенности к кожным заболеваниям особое значение приобретает специфика отношений, которые разворачивались между матерью и ребенком в его младенческий период. Ее особенности становятся определяющими не только в формировании личностных черт ребенка, но и в развитии психосоматических форм кожного реагирования. В раннем возрасте, когда вербальные возможности ребенка еще ограничены, различного рода кожные реакции могут стать одним из способов коммуникации, чтобы получить проявление недостающих ему материнских чувств, телесного ухода, заботы и ласки. Возникновение кожных покраснений, сыпи, увлажнения, шелушения и т.д. часто являются для ребенка единственно доступной возможностью обратить на себя внимание эмоционально «пустых», «ушедших в себя» или «депрессивных» матерей. Если эмоциональные потребности ребенка игнорируются и не находят своего отражения, и в то же время, ему уделяется чрезмерное внимание при возникновении телесных симптомов, то это может привести к формированию представления о том, что он представляет интерес для других людей и может получить эмоциональное тепло только тогда, когда он болен.
В последующей жизни это приводит к вторичной выгоде от болезни, где заболевание выступает демонстрируемым призывом и как бы оправданным в глазах заболевшего основанием для получения к себе внимания, заботы, утешения, а также снимает личную ответственность за решение жизненных задач.
Неадекватность материнского отношения к ребенку может проявляться, как в неспособности матери в должной мере прочувствовать и удовлетворить потребности своего ребенка, так и с другой стороны в ее рьяной «спасательной» активности. Таким образом, ребенок испытывает или недостаток необходимой телесной или эмоциональной стимуляции, или, напротив, подвергается ей в чрезмерной степени, что им может переживаться, как чередование состоянии брошенности или чрезмерного вторжения. Матери таких детей не в состоянии адекватно распознавать и контейнировать переживания своего ребенка, что препятствует формированию в его психике прочного и целостного ощущения своего Я. В психике ребенка это вызывает спутанность в определении границ тела между ним и матерью, что в дальнейшей его жизни может вызвать сложности в разграничении саморепрезентации и репрезентации другого индивида.
Поэтому кожные заболевания могут выступать не только своеобразным криком о помощи, неудовлетворенной потребностью в близком объекте, но и являться бессознательным подтверждением границ тела, разграничением между индивидуумом и другим, барьером от слияния и защитой от бессознательной фантазии быть поглощенным. При кожных заболеваниях, психическое функционирование в определенные моменты словно регрессирует до младенческого уровня, где кожные покровы используются как способ своеобразной коммуникации с окружением и соматического отреагирования непереносимых аффектов. Ввиду, недостаточной внутрипсихической способности к эффективной переработке определенных болезненных для индивида переживаний и бессознательных конфликтов, последние как бы обходят символические, и языковые структуры психики и находят свое выражение в телесной форме, проявляясь как кожные заболевания.
Особенности пациентов с кожными заболеваниями предстают в специфике межличностных отношений:
• сложности с распознаванием и выражением эмоций;
• сильное чувство стыда;
• трудности в установлении межличностных границ;
• сниженная социальная адаптация;
Сложности с распознаванием и выражением эмоций могут проявляться в разной степени. Они наиболее характерны для длительно и тяжело болеющих пациентов, особенно с псориазом. У них отмечается бедность словарного запаса, затруднения в выражении чувств, мыслей, представлений и очень конкретное построение предложений. Из речи таких пациентов, как будто выпадает эмоциональная составляющая переживаний и «красок жизни».
Скудность и невыразительность речи, отсутствие «живой мимики» и кажущаяся «эмоциональная серость» может придавать им в глазах окружающих черты людей черствых, бесчувственных, угрюмых. Имея сложности в чувственном восприятии и в оценке собственного мира, им так же сложно распознать чувственные оттенки при общении с другими людьми. Это создает препятствия в общении и установлении межличностных отношений, где необходимо проявление взаимного понимания и доверительной близости. Проявляемая ими пассивность и отсутствие наблюдаемой заинтересованности в общении с другими, может вызывать отталкивающее впечатление окружающих, что еще больше усиливает замкнутость и самоизоляцию таких людей.
Очевидно, что существует определенная связь между вышеизложенными особенностями тяжело страдающих пациентов и симптомами алекситимии ( неспособности говорить о своих чувствах), где также отмечается нарушение способности к вербализации эмоций при блокировании внутрипсихической переработки. Возможное объяснение этому лежит в тех травматических личностных потрясениях, которые происходили в жизни таких людей.
Переживание сильного чувства стыда является одной из наиболее характерных особенностей у больных с кожными заболеваниями. В их представлении о себе лежит некая «паршивость», что также является синонимом «плохости» и ничтожности, «Паршивую овцу - из стада вон». Болезнь делает кожу некрасивой, «пачкающей», что может вызывать брезгливость не только у окружающих, но даже и у самого заболевшего. Его чувства простираются от неловкости перед другими до жгучего стыда за себя. Это может усиливаться выматывающей необходимостью все время быть начеку, в ожидании вопросов от окружающих, что это у него на коже, и унизительного оправдания за себя, что его болезнь не заразна, и никому повредить не может. Очень часто пациенты говорят о том, что «От кого угодно можно услышать, что это у меня на коже и не опасно ли это», «Я вынужден все время оправдываться, что это безопасно для окружающих». Унижение, беззащитность и страх отвержения нередко становятся частью их жизни. Возникает стремление избегать отношений, которые могут нести потенциальную опасность причинить эмоциональную боль. Некоторые пациенты стараются скрывать свое заболевание от коллег по работе, знакомых, и даже от друзей. Жизнь разделяется на две части, одна из которых становится тайной из-за своей постыдности, о ней не знают не только коллеги по работе, знакомые, но даже и друзья. Некоторые пациенты решаются на госпитализацию только в период отпуска, не позволяют навещать себя в стационаре. Необходимость лгать и страх разоблачения, только усиливают чувство стыда за себя. Это в свою очередь приводит к тому, что становиться стыдно за то, что испытываешь стыд.
«Плохость» кожи символическим образом предстает, как «вылезающая наружу» глубоко спрятанная внутренняя «плохость». Это то, что только мы сами знаем о себе, что тщательно скрываем, что не любим в себе или стыдимся. «Если внутри прекрасно, то и внешне будет прекрасно. А если на коже такое есть, то и внутри не может быть прекрасно». Заболевание кожи выступает как публичное обнажение, каких-то приватных частей самого себя. Возникает страх, что теперь тебя могут увидеть и узнать таким, каким только ты сам можешь видеть и знать себя. Теперь это угрожает стать предметом всеобщего обозрения, суровых оценок, наказания или отвержения. В этом состоянии нападению и разрушению подвергаются и сама интимность личности и внутренние границы индивида.
Кожные покровы перестают быть средством самоуважения и источником эротического удовольствия в сексуальных отношениях, что «наносит удар» по представлению о себе, как о мужчине или женщине.
С одной стороны, кожное заболевание, словно чешуя брони, препятствует физическому и личностному проникновению, а с другой, будто насильно обнажает, делает беззащитным и как будто разрушает границы тела, времени, отношений.
Личностное расщепление, возникающее, как психологический механизм защиты от внутреннего разрушения и сохранения собственной ценности приводит к разделению мира. Он может делиться на больных кожными заболеваниями и здоровых: «Нас может понять тот, кто сам болеет как мы»; «Я смогу создать семью, только с тем, кто, как и я болеет псориазом»; гонителей и жертв: «Меня уже не раз увольняли из-за болезни», «Мне сказали, какое я имею право ездить в автобусе с такими руками»; тех, кто ограничен в своих возможностях, и тех, кто нет: «Мне нельзя есть то, что можно другим», «Как я могу с такой кожей пойти на пляж». Для больных с кожными заболеваниями бывает характерно представать в роли жертвы. Но в то же время с метаморфозной легкостью они могут представать и в роли агрессоров, равнодушных к страданиям других.
Таким людям трудно чувствовать и соблюдать границы в межличностных отношениях. Им или нечего сказать или они хотят сказать слишком много. Они могут производить впечатление молчаливых, холодных, отстраненных, избегающих. Но также могут быть и навязчивыми, поглощающими, выматывающими, вязкими, утомляющими.
Есть определенная закономерность в том, что возрастающая зависимость от болезни, приводит к потребности контролировать свою внешность, чувства и поведение.
Но подавление внутренних переживаний, не только усиливает зависимость от болезни и внешнего облика, но и приводит к замыканию патологического круга. Гамлетовским вопросом является обсуждение следующей темы: «Я выплескиваю все, что накопилось внутри и начинается обострение. Тогда я стараюсь удерживать все в себе, не волноваться, но от этого тоже начинается обострение. Так что же делать? Волноваться или нет?»
Оборотной стороной этой зависимости, особенно у длительно болеющих пациентов, является безразличие к себе, своему внешнему виду и здоровью. Это состояние часто сопровождается утратой надежды на улучшение своего состояния и благополучные перемены в жизни. Такие пациенты испытывают глубокое разочарования в себе и не верят, что им кто-то может помочь. Чаще всего, они машинально выполняют рекомендации медицинского персонала. Внутренний поиск безопасности приводит их самоизоляции и к всё большему снижению уровня социальной активности. Типичными являются ситуации в жизни таких людей, когда они не могут отстоять свои интересы на работе, часто подвергаются увольнению, не могут найти работу или вынуждены заниматься не соответствующим их образованию трудом. Страдает не только профессиональная, но и их личная жизнь, в которой они не могут найти спутника жизни, сохранить семью и часто являются одинокими. Часто этому сопутствует возникновение депрессии и алкоголизм.
Психологическая помощь помогает решить следующие задачи:
• Снизить эмоциональные страдания, тревогу, напряженность и стоящие за ними страхи, стыд, беспомощность, агрессию, изоляцию. Показать наличие взаимосвязи между возникновением психических переживаний и состоянием кожи, что делает болезнь более управляемой. Дать поддержку и надежду на адаптацию вне стационара.
• Повысить самооценку личности пациента, ценность его жизненного опыта и опыта борьбы с болезнью, что делает его востребованным другими людьми, которым нужна его помощь и что он сам может ее давать.
• Расширить его представления о себе и показать связь проблем пациента с присущими ему дезадаптивными моделями поведения.
Психокоррекционные и психотерапевтические вмешательства позволяют повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, улучшить адаптацию пациентов в повседневной жизни, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов с дерматологическими проблемами.
Учреждение здравоохранения
«Минский городской клинический центр дерматовенерологии»
Врач – психотерапевт
Свидрицкая Наталья Ростиславовна